📘IBW™ CR5 — Extincteur en panne : “pression instable / déclenchement incertain”.

 

0️⃣. L0 — Effet observé (incident client)

​

• Retour compagnie aérienne : “Extincteur OK en apparence, mais pression instable et déclenchement incertain lors du test opérationnel en base.”

• Risque : critique (sécurité cabine / conformité)

 

1️⃣. L1 — Causes immédiates (ce qui provoque directement le défaut)

​

1. Micro-fuite au niveau du joint de tête / raccord → perte progressive de pression

2. Valeur de pression borderline validée en atelier (dans la tolérance) mais instable dans le temps

3. Déclenchement mécanique sensible (friction / tolérance serrage / alignement)

✅ Constats mesurables (exemples)

• Pression en sortie atelier : 14.0 bar (OK)

• Pression à J+10 : 12.8 bar (KO)

• Test base compagnie : instabilité ±0.5 bar et déclenchement hésitant

 

2️⃣. L2 — Causes contributives (ce qui a permis à L1 d’apparaître)

​

1. Couple de serrage non optimal (outil / geste / limite de tolérance)

2. Joint issu d’un lot avec variabilité (matière/élasticité) → comportement différent après stockage

3. Conditions environnementales (température basse / stockage prolongé / vibrations transport) aggravantes

4. Test atelier effectué “à chaud” ou dans des conditions stables, différentes des conditions d’usage

✅ Indices typiques

• Lot joint : série “JX-2025-11” retrouvée sur 7 retours en 2 mois

• Les retours surviennent surtout après stockage > 7 jours + expédition

 

3️⃣. L3 — Causes systémiques (failles dans la chaîne réception → maintenance → qualité)

​

1. Absence de re-test post-stockage / post-transport sur cas critiques (edge cases)

2. Contrôles qualité “en instantané” : pas de test de dérive pression à J+X

3. Traçabilité incomplète : lot joint/couple serrage pas systématiquement corrélés aux retours

4. Boucle de retour d’expérience insuffisante : incidents terrain pas transformés en règles de test atelier

✅ Exemple de faille système

• On valide “conforme à T0”, mais on ne mesure pas “conforme sur la durée + transport”.

 

4️⃣. L4 — Causes structurelles (gouvernance, process, arbitrages)

​

1. Procédure de recette centrée sur conformité standard, pas sur scénarios rares mais critiques

2. Arbitrage cadence / coût : retests différés non systématisés (temps atelier)

3. Critères de qualification fournisseur insuffisants sur stabilité matière du joint (conditions extrêmes)

4. Pas de KPI dédié aux “erreurs rares à fort impact” (un seul incident = potentiellement vital)

 

5️⃣. L5 — Cause racine (formulation CR5)

​

Cause racine CR5 : interaction rare non testée et non gouvernée
(Lot de joint borderline × couple serrage limite × température basse + stockage/transport)

→ micro-fuite lente + instabilité de pression
→ défaut non détecté par des tests “instantanés” en atelier
→ retour client.

 

Plan d’actions (immédiat + durable) — “prêt à décider”

Actions “correctives” (tout de suite)

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• Mettre en quarantaine le lot joint suspect (JX-2025-11)

• Ajouter une règle atelier : re-test pression après 24h sur lots/clients sensibles

• Contrôle renforcé sur le couple serrage (outil étalonné + enregistrement)

 

Actions “préventives” (structurelles)

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• Créer un “test rare” standard : T0 + T24h + simulation transport/température (échantillon)

• Compléter traçabilité : lot joint + couple serrage + opérateur + température atelier + durée stockage

• Mettre en place un tableau de bord retours : corrélation “lot → cause → action → baisse retours”

 

“Le 5 Why trouve une cause technique locale.

Le CR5 nous dit pourquoi une micro-fuite rare a pu traverser toute la chaîne DATAREPAR jusqu’au client : test trop instantané, pas de re-test post-stockage, et pas de gouvernance des cas rares critiques. On corrige la panne, et surtout on ferme la porte au scénario rare.”

​

📘Résultats IBW-CR5 — Synthèse structurée

1️⃣ Analyse causale descendante (L0 → L5)

Synchronisée avec l’état réel du CR5
🔹 Objectif : identifier la (ou les) causes racines d’un incident rare à fort impact

🧩 0️⃣ L0 — Effet observé (Incident client)

​

Retour compagnie aérienne

« Extincteur OK en apparence, mais pression instable et déclenchement incertain lors du test opérationnel en base. »

​

Risque : 🔴 Critique
(Sécurité cabine / conformité réglementaire)

📏 Constats mesurables

• Pression en sortie atelier : 14.0 bar → ✔️ conforme

• Pression à J+10 : 12.8 bar → ❌ non conforme

• Test en base compagnie : instabilité ±0.5 bar + déclenchement hésitant

 

2️⃣ Chemin causal prioritaire — Classé #1

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(Chemin présentant le signal d’erreur rare le plus critique selon S(p), Δ et Δrare)

🔍 Descente causale structurée

• 1️⃣ L1 — Organisationnel
  Non-conformité détectée tardivement (au moment de la livraison), après validation qualité en atelier.

• 2️⃣ L2 — Organisationnel
  Lot de joint ou composant borderline (variabilité matière) contribuant à une fuite lente / instabilité.

• 3️⃣ L3 — Organisationnel
  Chaîne Réception → Maintenance → Qualité sans re-test post-stockage / post-transport
  (edge case non couvert par les contrôles standards)

• 4️⃣ L4 — Organisationnel
  Politique fournisseurs / lots : qualification insuffisante sur conditions extrêmes
  (froid, humidité, temps de stockage)

• 5️⃣ L5 — Culturel (Cause racine)
  Danger masqué par la performance moyenne :
  les cas rares ne déclenchent pas d’escalade sécurité explicite.

 

🎯 Cause racine candidate (L5)

• Domaine : Culturel

• Formulation CR5 :

 

La gouvernance privilégie la performance moyenne, ce qui neutralise les signaux faibles.
Les scénarios rares à fort impact ne déclenchent pas d’alerte ni d’escalade sécurité.

 

3️⃣ Indicateurs de criticité (simulation IBW-CR5)

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🧭 Chemins causaux alternatifs significatifs (résumé)

 

🔁 Chemins convergents vers la même racine

1. Variante L3 (apprentissage incident)

   • Absence de boucle de retour structurée reliant opérations réalisées et symptômes terrain
     → Même cause racine culturelle

2. Variante L5 technique (quadratique)

   • Interaction rare :
     lot joint × température basse × temps de stockage
     ⇒ perte d’élasticité transitoire → fuite lente
     → Cause technique réelle mais non suffisante seule

3. Variante couple de serrage / outillage

   • Écart de couple ou étalonnage limite amplifiant le défaut
     → Aggravateur, pas cause racine

 

4️⃣ Lecture méthodologique de synthèse

​

L’incident n’est pas dû à une défaillance isolée.
Il résulte d’un système qui tolère des zones aveugles dès lors que la performance moyenne reste conforme.
Tant que les cas rares ne déclenchent pas une escalade sécurité explicite, l’erreur reste possible.

 

📘 Analyse méthodologique N°1

 

1️⃣Qualité du raisonnement CR5

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✅ Descente causale propre et non biaisée

​

• Le raisonnement part bien de L0 (fait observable mesuré)
  → pression OK à la sortie, KO à J+10
  → instabilité mesurée en base compagnie

• Aucun saut logique : chaque niveau explique le précédent, sans circularité.

 

👉 C’est un vrai CR5, pas un “5 pourquoi narratif”.

​

✅ Dominance organisationnelle… expliquée

​

On observe que :

• L1 à L4 sont majoritairement organisationnels

• Le technique apparaît, mais comme amplificateur, pas comme cause première

 

👉 C’est un signal clé :

le système permet au défaut technique rare d’atteindre l’opérationnel.

C’est exactement ce que IBW-CR5 cherche à révéler.

​

✅ Émergence naturelle d’une cause culturelle

​

Le fait que plusieurs chemins distincts convergent vers :

L5 = “Danger masqué par la performance moyenne”

est un critère de robustesse causale.

 

👉 Ce n’est pas une opinion :
c’est une invariance structurelle du graphe.

​

2️⃣ Analyse technique (scores, chemins, erreurs rares)

​

📊 Lecture des scores

​

Interprétation

S(p) ≈ 0.081

​

Chemin peu fréquent → rare mais plausible

Δ impact = 95%

​

Si on corrige la cause → effet quasi éliminé

Δrare = 98%

​

Cause extrêmement liée aux erreurs rares

Signal = Critique

Gravité + incertitude + sécurité

​

👉 C’est typiquement un cas aviation / safety-critical.

​

🔁 Répétition de chemins quasi identiques

​

Les deux premiers chemins classés (#1 et #2) diffèrent uniquement en L3 :

​

• re-test absent

• ou boucle de retour absente

 

👉 Cela signifie :

Le système n’apprend pas des signaux faibles.

C’est une faiblesse structurelle, pas une erreur humaine ponctuelle.

 

🧪 La “cause quadratique rare”

​

La formulation :

lot joint × température basse × temps d’attente

est très précieuse :

​

• Elle explique pourquoi les tests moyens passent

• Elle explique pourquoi le défaut est intermittent

• Elle explique pourquoi le fournisseur n’est pas “en faute” directe

 

👉 Sans IBW-CR5, cette cause reste invisible.

​

3️⃣ Analyse stratégique (ce que dit vraiment le résultat)

​

🎯 Ce que IBW-CR5 démontre ici

​

❌ Ce n’est PAS :

• un problème de technicien

• un défaut fournisseur isolé

• une erreur de couple de serrage seule

 

✅ C’est :

Un système de décision qui tolère les cas rares tant que la moyenne est bonne.

C’est une faille de gouvernance sécurité.

​

🧠 Lecture “sécurité aérienne”

​

En langage certification / audit :

• Les contrôles sont efficaces en régime nominal

• Ils sont inefficaces en régime extrême

• Le système n’a aucun mécanisme d’escalade des signaux rares

 

👉 C’est exactement ce que les autorités redoutent.

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4️⃣ Ce que ferait un auditeur ou un client mature

​

Actions prioritaires (non demandées mais implicites)

• Introduire un re-test post-stockage ciblé

• Créer une qualification fournisseur par conditions extrêmes

• Mettre en place un KPI “cas rares” distinct de la moyenne

• Forcer une escalade sécurité dès instabilité faible mais répétée

 

👉 Aucune de ces actions n’est visible sans CR5.

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5️⃣ Conclusion nette

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Cette analyse est claire :

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🔹 Ce résultat IBW-CR5 est excellent.
🔹 Il révèle une cause racine systémique et culturelle, crédible en aéronautique.
🔹 Il explique pourquoi le problème échappe aux méthodes classiques.
🔹 Il justifie pleinement l’existence d’IBW-CR5 face aux 5 Why, AMDEC ou audits qualité standards.

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✅ Plan d’actions (prêt à décider)

Correctif immédiat :

• quarantaine lot suspect + contrôle renforcé
• re-test pression à T+24h sur clients/périmètres sensibles
Préventif structurel :
• test standard “rare” : T0 + T+X + simulation conditions (échantillon)
• traçabilité enrichie : lot + couple + outillage + conditions + durée stockage
• KPI “cas rares” + règle d’escalade sécurité.

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